犬剖宫产术：紧急与选择性 —— 翻译

Cain, Janice, and Autumn Davidson. “Canine Cesarean Section: Emergency and Elective.” Veterinary Clinics: Small Animal Practice (2023).
https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2023.04.007

关键要点

通过现行的麻醉技术进行正确的剖腹产（CS）将会提高新生儿的存活率。

如果出现难产情况并且有胎儿窘迫的证据（胎心率<180 bpm），立即进行紧急剖宫产手术将提高成功结果的机会。

在许多情况下，计划的选择性剖腹产是紧急手术的合理替代方案。

剖腹产（CS）主要是为了提高新生儿的存活率。有些情况下，剖腹产是为了保护母亲的健康或未来的生育能力，但在大多数情况下，选择剖腹产完全是为了拯救幼崽！犬只剖腹产在文献中有很详细的介绍，比较了麻醉技术和改善新生儿恢复的方法。在本期中，我们将回顾相关文献，并重点介绍作者在几十年间进行的1300多例成功剖腹产案例中的精细技术。虽然对于所有小动物兽医师来说，急诊剖腹产（Em-CS）的处理非常重要，但作者还鼓励将择期剖腹产视为计划好的事件。

紧急剖腹产

Em-CS的决定基于多种因素（请参阅本期Davidson和Cain的文章《犬妊娠、顺产和难产》），在大约60%的难产病例中会出现。在评估母犬是否存在难产并发症（如脱水、低血糖、低钙血症和出血）之后，通过超声波（US）或胎儿多普勒来评估胎儿心率（HR）非常重要。胎儿窘迫（持续低于180bpm的胎儿心率）表明继续进行阴道分娩的医学管理可能会进一步损害胎儿。一旦决定继续手术，应尽快进行Em-CS。继续延迟可能会危及母犬和任何尚存的胎儿。据一份报告称，在至少有一只幼崽经阴道分娩后进行Em-CS的难产患者中，胎儿死亡率较高，与在任何阴道分娩之前开始Em-CS相比。

什么时候不适合紧急剖腹产

如果麻醉/手术对母犬有害，应该选择医疗支持，而不是手术。主人选择妥协母犬是不寻常的；她的生存至关重要。此外，兽医和主人应该共同考虑产道难产情况下的阴道分娩状况。如果大多数胎儿已经成功分娩，那么可以讨论是否进行剖宫产以分娩剩余的幼崽，或者停止干预（参见本期《犬妊娠、顺产和难产》一文，作者为Davidson和Cain）。如果是一窝幼崽较多且母犬已经筋疲力尽，只要母犬没有因胎儿阻塞或子宫损伤而感到痛苦，就不需要进行剖宫产以分娩剩余的胎儿。同样，如果所有胎儿都没有生命迹象（没有心跳），而母犬没有痛苦，那么也不需要进行剖宫产。很多主人和兽医误以为必须进行剖宫产，否则母犬会有医疗并发症（中毒、败血症），但在大多数情况下并非如此。一个仍然有生存能力的胎儿可以在治疗停止后数小时后顺利分娩，但也有可能最终死亡。如果主人接受这种结果，那么不需要进行紧急剖宫产术。作者强调，需要进行超声检查以正确评估剩余胎儿的生存能力。死亡的胎儿通常会在2至14天后经阴道排出。在极少数情况下，如果经超声检查确认存在死亡的胎儿或腐烂的胎儿组织，可以考虑在数周后进行非紧急剖宫手术以清除。

选择性剖腹产

选择性剖宫产术（El-CS）在对犬类繁殖感兴趣的兽医中得到了认可。麻醉和新生儿恢复技术的改进使得手术结果成功。通过排卵时间确定预产期的方法提高了计划和成功执行El-CS的能力。对于紧急设施之外的兽医来说，计划的El-CS是一种实用的程序，对于某些狗和主人来说，它也是自然分娩的合理替代方案。

El-CS的主要适应症是改善新生儿的存活率。自然阴道分娩是一种有压力的过程，可能导致一些幼崽的死亡。在一项研究中，所有通过El-CS分娩的幼崽都存活了下来，而通过自然分娩或Em-CS分娩的幼崽死亡率在3%至20%之间。调查人员报告称，与El-CS相比，通过阴道分娩或Em-CS分娩的新生儿脐带血液中乳酸浓度较高（表明缺氧应激）。其他报告也证实了选择性剖宫产的好处：阻塞性难产使新生儿死亡率增加了8倍以上，还有其他报告显示Em-CS的新生儿死亡率高于El-CS。预测分娩是否会导致难产可能有困难，但兽医和养犬人在妊娠诊断时应考虑就分娩计划或选择性剖宫产的安排进行讨论。

选择性剖腹产的额外考虑事项

如果需要紧急Em-CS，而可靠、经验丰富的紧急团队的可用性不确定。
基于品种的指示：短头犬种、"恶霸"犬种、獒犬类型和其他巨型犬种、苏格兰梗和诺福克梗可能会出现分娩困难或历史上新生儿存活率较低。
基于解剖学的指征：例如，骨盆后创伤或无法修复的阴道隔。
由于先前的原发性或继发性子宫惰性，需要进行剖腹产的历史。
产仔数量：避免因为单个幼崽或者过大的产仔数量而导致难产。
首次分娩年龄：年龄过大增加难产风险。
如果使用止痛药物来治疗早产，分娩时可能会出现受损的收缩模式（请参阅本期《犬妊娠、顺产和难产》一文，作者为戴维森和凯恩）。
维护主人与兽医之间的纽带、信任和信心，而不是转介给主人不熟悉的急诊设施。
主人偏好：（1）主人对自己在紧急情况下处理或做出决策的能力表示怀疑，以及（2）主人对早期紧急事件的负面经历。
主人对于Em-CS和计划中的El-CS之间的成本差异表示担忧。

选取剖腹产的负面因素

任何麻醉/手术都存在一定的患者风险。
母犬的痛苦。
有人会对El-CS的伦理进行辩论：（1）可能是不必要的手术；（2）为了需要剖腹产的狗繁殖，而不是自然分娩；以及（3）鼓励繁殖者选择需要剖腹产的品种或母犬。
创伤愈合的潜在并发症，感染风险，粘连。
麻醉/手术后，母亲的哺育行为可能会有延迟。
可能导致乳品生产/泌乳减少。
手术后，主人需要更多的工作来照顾小狗，并且在手术后的几天内严格观察母狗和小狗。
与平稳顺利的自然分娩相比，对主人的成本。

计划剖腹产

选择手术日期

确定预产期是成功计划和执行产前El-CS的关键。最好通过精确的排卵时间来实现：确定排卵日期的技术。排卵和分娩之间的间隔相对一致，为63±1天（或从排卵前黄体生成激素[LH]峰值开始计算的64-66天）。对于大型崽群（提前分娩）和1到2只幼崽的崽群（延迟分娩），可能会有1到2天的变化，但是这个预产期预测的准确性非常出色。作者还承认，一些品种特定的妊娠期长度可能存在差异，包括骑士查理斯王子猎犬的预产期提前至62±2天，灰狗的预产期延后至68±1.5天（这两个测量值都是从LH峰值开始计算的天数）。此外，如果有的话，考虑家族史可能是明智的。

计划的剖宫产可以在预产期中位数前1到2天安全进行，新生儿的存活率非常高。此时，通常不会出现分娩迹象（产前），但母体应具备足够的初乳，胎儿也会发育成熟（器官和肺表面活性物质发育）。选择何时计划剖宫产将取决于。

犬种及早期产仔历史。
产仔数：在美国，于交配后23至28天进行妊娠评估有助于进一步确认预计的分娩日期并确定相对的产仔数。
如果母犬在计划的手术日之前开始分娩，主人寻求紧急兽医护理的舒适程度。

排卵定时的方法

孕酮测试

血清孕酮浓度测定是排卵定时的主要工具，因为它简便、方便且经济。孕酮在排卵前黄体化的卵泡中开始增加，大约在排卵前黄体生成素峰值的时间。LH峰值后大约2天发生排卵，然后卵子需要大约另外2天成熟。LH峰值后的最佳受孕窗口为4到6天。作者更倾向于使用化学荧光法进行参考实验室测试的可靠性（以下数值反映了这种类型的测试结果范围）。注意：许多诊所内也提供不同结果范围和可靠性不同的检测方法（请参阅本期文章“犬类繁殖管理中的孕酮分析”作者Conley和Gonzales的文章）。

孕酮结果的解读：
- 低于1.5 ng/mL的基础值
- 与LH峰值的关联：1.6至2.5 ng/mL
- 与排卵的关联：3.8至6 ng/mL
- 繁殖时的水平：6至20 ng/mL
- 基础值非常低的母狗（例如，<0.5 ng/mL）往往具有较低的孕酮水平，表明LH峰值（例如，1.6-1.8 ng/mL），而那些基础水平较高的母狗（例如，1.4-1.5 ng/mL）在LH峰值时往往具有相对较高的孕酮水平（例如，2.5 ng/mL）。
作者们更倾向于在阴道出血出现后的第5至7天开始测试，或者根据阴道上皮细胞角化的进展来确定。第一次测试的目标是在基础范围内。然后每隔一天重复测试，直到出现与排卵一致的模式。注意：建议随着时间评估曲线，而不是寻找特定的目标水平来指示排卵。确定LH峰值的范围很窄，而交配时的孕酮水平可能会有很大的变化。目标是确定LH峰值（孕酮首次增加）并通过额外的孕酮测试来确认这一发现（持续增加> 5-7 ng/mL）。很少情况下，孕酮可能开始增加，但然后下降到基础水平，暂停一段时间，然后几天后再次增加。

LH测试

这可以与孕酮测试一起完成。诊所内有可用且价格合理的测试套件（Witness LH Rapid Test，Zoetis，美国）。每天获取非溶血血清样本（从开始孕酮测试时开始）并冷冻保存。然后解冻并分析关键样本以确认LH峰值（根据孕酮测试估计）。即使每天进行测试，LH峰值可能少于24小时并被错过，因此需要将LH和孕酮测试结合使用（而不是作为唯一的测试方法）。

排卵的其他指标

超声和阴道镜检查可以作为确定排卵的额外工具，但它们并不具备特异性，且更难以解读以精确确定排卵。
每日阴道细胞学检查可用于确定黄体期的开始，从而确定预产期（从黄体期开始计算，大约57±4天）。虽然单独进行时不如激素测试准确，但主人可以在家进行以补充激素测试。

当排卵时间计算未进行或不可行时

主人们经常要求进行计划的剖腹产手术，而在这种情况下，没有进行排卵时间的测定或者测定不准确。这给兽医带来了一个两难的境地，他既想积极帮助主人，又需要确保选择一个适当的手术日期以确保新生儿的生存能力。虽然不如精确的排卵时间测定可靠，但还可以使用一些其他方法来进一步评估胎儿的成熟度。然而，需要注意的是，这可能会取消剖腹产手术的“计划”部分，从而需要转诊到急诊设施进行手术。

宫缩监测

子宫收缩与早期I期分娩的开始一致（请参阅本期《犬妊娠、顺产和难产》一文，作者为戴维森和凯恩）。

“反向”孕酮测试

术语“反向”用于指示在黄体期结束时进行孕酮测试。该方法基于孕酮在分娩时或分娩前降至2.0 ng/mL或更低的数值。
在预产期附近每天进行测试，并在孕酮浓度低于2.0 ng/mL时进行手术。
“反向”孕酮测试的缺点包括不可靠性，因为孕酮水平可能会急剧下降：作者曾经遇到过计划的剖腹产因孕酮水平为3至6 ng/mL而被取消，但母狗在当晚开始了活跃的分娩。
此外，作者观察到在自发性分娩开始和成功进行剖宫产时，孕酮值均为2至4 ng/mL；因此，使用孕酮测试来评估足月妊娠成熟度可能不可靠。

超声波和放射学

这些和其他参数用于辅助胎龄评估和/或对足月发育进行评估。因素可能因品种而异，准确性不一致。

怀孕早期：内胚胎腔（囊）直径
胎儿颅骨直径测量（双顶径）
胎儿小肠道的成熟外观和蠕动（在/接近足月）
成熟的外观和胎儿肾脏的结构（在/接近足月）
早期分娩阶段胎儿心率的波动。
牙齿芽的X光影像（接近成熟期；图1）

图1：子宫内胎儿颅骨X光片。箭头指示牙齿形成线。这是一个表明胎儿发育接近足月的指标。

四肢钙化（接近预产期）

产妇阴道分泌物

怀孕期间出现清晰或粘液状的分泌物是正常的，随着怀孕的进行，清晰液体分泌物的增加是可能的（参见本期《犬怀孕、顺产和难产》一文，作者为戴维森和凯恩）。狗通常不会像人类一样“破水”，所以增加的清晰分泌物很难解释，并且在分娩开始前几天到几周内可能会出现。阴道分泌物中出现子宫绿素（黑绿色分泌物）表明胎盘分离。这并不能证明胎儿已经足月，因为这可能发生在早产或流产时，并且如果母狗没有进入有效的分娩过程，这可能对胎儿的存活性构成威胁。

剖腹产的麻醉考虑

剖腹产的麻醉目标对于所有犬科手术患者来说是相似的：以确保减轻疼痛和意识的方式，以及最小化对患者生理风险的提供正确的药物。剖腹产的附加因素是胎儿的福祉，即将出生的新生儿，以及母体的快速、功能性恢复，以促进适当的母性行为。

已经对妊娠期间可能影响麻醉的代谢变化进行了回顾（见表1，妊娠期生理因素）。

表1. 妊娠期的一些生理变化及其对麻醉和手术的潜在影响

生理系统	潜在影响
血液学: 红细胞(RBC)质量增加，但血浆体积增加更多。结果是妊娠贫血	如果红细胞比容正常，则担心脱水
心血管: 血管阻力减小，导致收缩压略有下降，但对正常患者临床意义不大。心率和每次心搏量的增加导致心输出量增加	如果患者情况不稳定，可见血流动力学影响。监测血压，预先用IV液体稳定。如果需要升压剂，请考虑使用麻黄碱(0.03-0.1 mg/kg IV)以提高母体动脉压力，同时不会对子宫灌注产生不利影响
呼吸系统: 氧需增加，每分钟通气量增加和功能残余容量减少。与足月时腹部压力增加（尤其是对于有大窝的小狗）相结合，可能诱发呼吸窘迫并增加缺氧和血红蛋白失饱和的风险	预先给氧很重要，迅速有效地插管，麻醉后监测呼吸暂停
消化系统: 妊娠期间孕激素升高，导致食管下括约肌张力减小，胃排空延迟和胃肠动力学减慢	增加反流和误吸的风险。确保患者在可能的情况下禁食12小时。仔细观察反流/误吸。迅速插管并小心谨慎地拔管
子宫特异: 任何灌注压力的改变都会影响子宫血流，因此维持正常水合和减轻压力（增加的儿茶酚胺可能减少子宫血流）很重要	如果是紧急情况，迅速转移到剖宫产。对所有病例保持正常血压和水合

药物选择

假设所有麻醉药物都会穿过胎盘，除非另有明确说明，并可能导致新生儿心血管和神经功能抑制。可增加胎盘药物转移的因素包括高脂溶性、低分子量和低蛋白结合率。尽可能选择可逆转的药物。

术前镇静药物

许多已发表的CS方案在分娩前避免使用镇静剂或镇痛剂。这可能是由于研究设计的需要，以评估特定方案对新生儿的影响，而不受其他因素的干扰。然而，人们认识到，给予镇静剂/镇痛剂的麻醉前处理可以减轻母体的压力，并减少所需麻醉药物的总剂量；这两者都可以改善新生儿的恢复情况。对于一个虚弱的患者来说，在进行Em-CS手术时，使用镇静剂作为预处理可能是禁忌的。

镇静/镇痛药物

阿片类药物：一些调查人员在诱导前使用吗啡（0.1-0.3毫克/千克静脉注射），因为其相对较低的脂溶性。芬太尼具有高脂溶性和高胎盘转移率，通常在所有幼崽分娩后才使用。氢吗啡酮（0.05-0.075毫克/千克静脉注射）在脂溶性方面居中，是作者常用的药物（见下面的方案）。一些调查人员使用美沙酮（0.2毫克/千克皮下注射），其作用与吗啡类似，但可能不会引起过度镇静。所有阿片类药物都可能引起呼吸抑制，必须相应地监测母体。同样，如果新生儿行动迟缓或无自主呼吸，可以使用纳洛酮作为逆转剂：肌肉注射或皮下注射0.002至0.02毫克/千克，或舌下滴服1毫克/毫升溶液的一滴（约0.1毫升）。丁丙诺啡是部分μ受体激动剂，胎盘转移相对较低，但0.4毫克/毫升溶液无法完全逆转其效果。
地西泮：一种α-2肾上腺素受体激动剂已被证明可以减少诱导剂的剂量，而不会对新生儿恢复产生不良影响（2 μg/kg静脉注射）。有证据表明，胎盘屏障可以阻止有效传递给胎儿，这是一项研究发现的。可以考虑逆转（阿替美唑20-50 μg/仔犬皮下或舌下），尽管Gropetti报告称这是不必要的，作者的经验也是如此。如果需要，在母狗恢复时可以逆转（阿替美唑10-20 μg/kg皮下或肌肉注射），但这样会去除任何镇痛效果。
不推荐在新生儿中使用 苯噻嗪类和苯二氮平类药物，因为会导致婴儿长时间的镇静状态。

抗胆碱药物

由于插管和处理妊娠子宫而增加的迷走神经张力可能引起心动过缓。使用阿托品来对抗孕妇心动过缓是有问题的，因为胎盘转移可能会增加胎儿的心率。胎儿心率低主要是由于缺氧和压力的指标。在不纠正心动过缓的潜在原因的情况下，人为增加胎儿心率可能是禁忌的。使用甘露醇（0.005-0.01 mg/kg 静脉注射）是一种更常见的选择，也是作者首选，可以维持母体的正常心率而不影响胎儿心率；其大的极性结构和低的脂溶性可以防止显著的胎盘转移。此外，抗胆碱药物可以增加胃停滞，因此一种方法是只在必要时使用来治疗孕妇心动过缓。

常用的诱导剂

氯胺酮和巴比妥类药物 会导致新生儿神经系统抑制，不推荐使用。同时，也不建议使用吸入诱导药物，因为需要快速诱导和控制气道。
丙泊酚：被广泛接受为稳定患者的优秀诱导剂，可实现快速诱导和插管（2-6毫克/千克静脉滴注至效果）。它通过重新分布和肝代谢迅速从母体循环中清除。丙泊酚也通过重新分布和胎儿对药物的再吸收迅速从胎儿/新生儿循环中清除，可能会发生药物从胎儿返回母体的情况。该药物不会随着重复使用而积累。恢复通常平稳，迅速恢复意识，副作用残留较少。可能会出现心血管功能抑制，但在年轻、稳定患者的推荐剂量下，临床上不太可能具有显著影响。快速输注可能导致诱导后呼吸暂停。一些作者在诱导后等待15到20分钟，以便丙泊酚重新分布后再进行第一只幼仔的分娩。其他作者，包括本文作者，发现这种延迟对新生儿的生存能力并非必要，而且可能对胎儿受损的情况尤其不利。
阿法沙龙：作为一种神经活性类固醇，阿法沙龙成功地用于诱导剖宫产麻醉（1.6-3毫克/千克）。它的半衰期约为25分钟，与其他注射剂（在正常治疗剂量下）相比，不太可能引起心血管抑制，并且在重复给药后不会积累。肝脏通过细胞色素P450和结合作用进行清除。新生儿恢复迅速。一些研究者发现，与丙泊酚诱导相比，使用阿法沙龙时新生儿的即刻生存能力得到改善，但最终的新生儿存活率相等。一项研究中，阿法沙龙组的两只幼仔Apgar评分为零，未能存活。阿法沙龙可能导致反应性或较长时间的恢复。有报道称出现划水、僵硬、肌阵挛和发声等症状。虽然这通常不会对大多数术后患者造成担忧，但对于剖宫产术后的患者来说，这可能更令人担忧，因为目标是尽快在术后进行哺乳，通常需要主人的帮助。这些症状可能通过术前镇静来缓解。

局部/区域麻醉

硬膜外麻醉 ：正确施行硬膜外麻醉可以提供出色的镇痛效果；技术细节请参考其他地方的描述。狗需要同时进行全身麻醉，但剂量可能会减少，以确保新生儿的良好恢复。最大的缺点是需要专业知识来正确高效地施行硬膜外麻醉：如果该过程所需时间显著增加了总麻醉时间，可能会对新生儿的恢复产生负面影响，因此硬膜外麻醉的效益值得怀疑。硬膜外麻醉的其他潜在缺点包括恢复期间可能出现的残余运动缺陷（可能延长恢复时间）和可能导致产妇低血压的风险。已经报道了使用布比卡因或利多卡因与生理盐水以及可能的阿片类药物混合的各种方案。
局部阻滞：在切口区域进行浸润注射可以帮助镇痛，减少麻醉药的诱导和维持剂量。需要注意的是，注射技术要避免意外注射静脉内，也不能破坏乳腺血管。利多卡因（1-2毫克/千克）通常被使用，低剂量下胎盘转移可以忽略，但作用持续时间有限。布比卡因也可以添加以改善术后镇痛效果，但其作用起效较慢，单独使用时减少麻醉剂量的帮助较少。

麻醉维持

吸入剂

异氟烷或七氟烷是常用的吸入麻醉药物。两者都经过最小程度的代谢，并通过通气从宿主体内排出。这对于出生时没有自主呼吸的新生儿可能会成为问题。Moon报告称，“使用吸入麻醉药物会降低产仔的全部幼犬呼吸或任何幼犬在出生时的运动几率。”吸入麻醉药物会降低胎儿血压和分钟通气量。新生儿的抑制程度与母体麻醉的深度直接相关。然而，尽量减少吸入麻醉药物的使用，或者至少降低蒸发器的设置以维持轻度麻醉状态是更好的选择。此外，由于妊娠生理学的影响，吸入麻醉药物的最小肺泡浓度降低了16%至40%。因此，在所有幼崽完全分娩之前使用吸入麻醉药物时，麻醉师必须保持警惕。

可注射药物的持续速率输注

已经提出了全身静脉麻醉方案的概念。已经研究了丙泊酚和阿法沙龙，以确定是否可以仅使用注射剂来维持麻醉，以避免在所有幼崽分娩之前使用吸入剂。在一份报告中，阿法沙龙（0.2 mg/kg/min）的结果与异氟烷维持相似。同一研究人员发现，两名接受丙泊酚持续静脉输注（CRI）为0.4 mg/kg/min的患者结果不佳，但其中一名患者手术时间非常长。作者通常在幼崽分娩完成之前使用丙泊酚来维持麻醉，但不是使用CRI，而是根据“达到效果”的协议（Box 1）进行滴定，效果非常好。

Box 1
作者的剖宫产麻醉和手术管理方案

手术开始前1.5小时，狗被送入医院。进行全面的身体检查。进行简要的超声波检查，以评估胎儿的生命力和是否有足够的发育迹象。评估乳腺是否产生足够的初乳。

术前麻醉实验室评估：包括血常规检查、电解质的化学分析。

将IV导管放置在外周静脉中，如果可能的话，剃除腹部的主要毛发。如果狗狗对此过程感到过度紧张，可以在镇静后再进行剃毛。

手术室（OR）已准备就绪，并且所有新生儿恢复设备已经组装好（请参阅本期《犬妊娠、顺产和难产》一文中的Davidson和Cain的文章）。

大约在诱导前15分钟，给予术前麻醉药物：氢吗啡酮（0.05-0.75毫克/千克静脉注射）和头孢唑林（22毫克/千克静脉注射）。如果患者焦躁或紧张，会使用地西泮（2微克/千克静脉注射）代替氢吗啡酮。

麻醉、手术和新生儿团队已经全部集结完毕，准备就绪。

在进入手术室之前，进行最后的剃发和“脏擦洗”。

如果能够耐受，进行3到5分钟的预氧化。

诱导：丙泊酚2至4毫克/千克，根据效果逐渐调整：插管和供氧。应用所有标准麻醉监测设备（脉搏血氧饱和度监测仪、心电图、血压监测仪、呼气末二氧化碳监测仪）。

患者仰卧位，进行最后的手术准备。将利多卡因（1-2毫克/千克）局部浸润到预定切口区域。

使用丙泊酚进行麻醉维持，以0.5至1毫克/千克的微量注射来维持轻度麻醉状态。

手术在诱导后的10分钟内开始，所有幼崽在诱导后15分钟内分娩（手术时间为5分钟）。

在最后一只幼崽分娩后，开始使用1%至1.5%的异氟烷吸入剂。注意：现在要仔细观察麻醉深度，因为最初的丙泊酚诱导剂量已经重新分布，而吸入剂的作用有些延迟。患者可能会变得麻醉过轻，可能需要额外的丙泊酚微量静脉注射。

请注意，在大型犬中，如果患者需要频繁或较大剂量的丙泊酚来维持稳定的麻醉状态，异氟烷的蒸发器设置可能从0.5%到1%开始。

小型犬手术通常需要30分钟，而大型犬手术时间不超过60分钟。

分娩最后一只幼犬出生后，给予催产素注射：每只犬皮下注射1至4单位，并在15分钟后重复注射。

其他围手术期的注意事项

血管内液体支持

术中静脉液体支持是必要的。通常选择平衡晶体液，如乳酸林格液，剂量为每小时5至10毫升/千克。

血管加压药物治疗

如果在手术过程中检测到低平均动脉血压，建议使用麻黄碱进行治疗（0.03-0.1 mg/kg 静脉注射）。这样可以提供升压支持，同时不会降低子宫/胎盘血流。

预防反流、倒流和吸入

高酸性胃液的吸入是任何麻醉方案都要关注的问题，并且如上所述，在CS中可能更为普遍，尤其是在短头型品种中。Mendelson综合征是由胃酸吸入引起的严重且常常致命的肺炎。为了预防这种情况，各种药物被建议使用。

甲氧氯普胺（0.1-0.5毫克/千克静脉注射）用于增加下食管括约肌（LES）的张力，已被证明可以减少接受剖腹产脊麻的妇女的恶心感。LES的益处在注射后持续30至60分钟。一份关于短头犬气道手术麻醉的报告发现，给予甲氧氯普胺和法莫替丁（一种组胺-2受体拮抗剂[H2RA]抗酸药）的犬只出现的反流迹象减少。甲氧氯普胺还会增加泌乳素的产生（通过其多巴胺拮抗剂作用），因此也有助于乳汁产量。
质子泵抑制剂：与H2RA相比，这类药物已被证明在狗身上能更好地减少胃酸的产生。在一份报告中，发现在犬进行骨科手术后，埃索美拉唑两次给药后：手术前12至18小时和1至1.5小时，胃和食道的pH值显著增加，但该方案并未防止反流。最大酸度减少的延迟可能是由于休眠壁细胞的激活，导致单剂量后只有部分效果。这可能使得在Em-CS之前单次给药的使用效果较差，但可以建议在El-CS之前进行重复口服给药以便在家中使用。
马罗匹坦：一种强效的止吐药，但没有预防反流的证据。不适用于8周以下的幼犬，因为可能导致骨髓低形成，因此不推荐在剖腹产病例中使用。
奥曲肽：一种能够减轻脊麻手术中女性恶心和呕吐的5-羟色胺受体阻断剂。目前尚无关于犬类使用的报告。

胎儿成熟促进

当El-CS根据准确的排卵时间进行时，不需要进行促进胎儿成熟的医疗干预。作者发现，在预计到期日前1到2天出生的幼崽具有较高的存活率和足月发育的证据。一些调查人员建议在考虑进行El-CS时采用以下促进胎儿成熟的方案。

Aglepristone，一种孕激素受体拮抗剂（尚未获得FDA批准），已被用于在El-CS之前与孕激素受体结合并阻断其作用。所采用的理论是模拟自然分娩前期孕激素下降的过程，促进胎儿成熟和乳汁产生。通过多种方法判断犬只距离预产期还有1到2天，但血清孕激素浓度仍保持在2 ng/mL以上。它们在El-CS前1天被注射了5到15 mg/kg的aglepristone。这些研究的局限性包括缺乏阴性对照组（未接受aglepristone的犬只）。本文的作者以及其他研究者在适当的排卵时机协议下，成功地对孕激素水平大于2 ng/mL的犬只进行了El-CS，而无需使用孕激素降低方案（见上文）。对该产品的进一步研究是必要的，也许可以在足月妊娠中促进乳汁产生，以确保足够的初乳。
皮质类固醇 有可能促进肺成熟和表面活性物质的产生。Regazzi和同事研究了在排卵后第55天给予倍他米松（0.5 mg/kg IM）并对随后早产的幼崽产生的影响。该治疗导致肺囊泡分化为亚囊泡，但未进一步发展为肺泡。此外，早产幼崽没有增加的表面活性物质产生。该研究还发现早产治疗组新生儿肺部充气改善的证据，表明通过另一种机制清除液体，并可能是由于倍他米松治疗。他们还观察到足月分娩未接受治疗的对照组（正常新生儿）中有中度肺不张，使倍他米松治疗的益处不那么明显。在另一份报告中，配种后第55天给予倍他米松诱发早产。显然，需要进一步研究母体皮质类固醇的使用。

感染预防

术中静脉使用抗生素在兽医手术中一直是一种被接受的做法。在人类医学中，对于新生儿肠道菌群建立的担忧，使得是否继续使用这种方法成为了讨论的焦点。目前，还没有足够的证据来支持在兽医剖腹产手术中停止术前抗生素的使用。为了达到足够的组织药物浓度，术前抗生素应在手术开始前1小时内给予。由于手术时间较短，不需要重复给药。在术后/恢复期间，没有必要作为常规继续使用抗生素治疗。

为了减少切口感染，还有其他方法可以采取。其中一种方法是在El-CS手术前一天，用抗菌洗发水给狗洗澡，并在术前立即对切口部位进行仔细清洁。

术后疼痛控制（母狗）

非甾体抗炎药（NSAIDs） 常用于术后疼痛控制，并且在剖腹产后常用于人类医学中。在泌乳早期，NSAIDs的清除率较高。Ferrari和同事发现，如果乳腺没有发炎（乳腺炎），剖腹产后母狗的乳汁中卡洛芬浓度非常低。可以在产仔后通过静脉给药开始使用NSAIDs，并且可以在术后24至48小时内提供谨慎的家庭疼痛控制。剖腹产后很少需要长时间的疼痛控制；兽医和主人应该同情地处理术后疼痛控制问题，但大多数母狗在24至48小时后似乎没有继续疼痛控制的需求（作者观察）。然而，值得注意的是，对于剖腹产后狗使用NSAIDs的研究还不够充分，并且存在对某些个体的特发性不良反应以及对新生儿的潜在危害的担忧。一些方案报告了术后使用美洛昔康或卡洛芬的情况。另外，格拉匹兰特是一种前列腺素EP4受体拮抗剂和非环氧酶抑制剂，已经显示出对术后疼痛控制有作用，可以考虑使用。继续研究最佳选择用于剖宫产术后疼痛控制的方法显然是必要的。
不推荐将 曲马多 作为单一药物用于术后疼痛控制，因为大多数狗体内的活性代谢物会迅速代谢。此药物在美国也是一种四级受控物质，因此需要适当的处理方式进行发放。

产后催生剂

催产素是在新生婴儿吮吸时自然分泌的，它有助于继续产奶和子宫收缩。催产素可以通过注射途径（每日皮下注射1-4单位/狗）给予，以潜在地减少剖腹产后的产后出血。

特定的麻醉方案

在20世纪90年代末，CS麻醉方案从巴比妥酸盐、氯胺酮或吸入诱导转变为丙泊酚诱导（表2）。在接下来的十年里，丙泊酚诱导和异氟烷或七氟烷维持是常见的。此外，还介绍了阿法沙龙用于诱导和在某些情况下进行CRI维持。好消息是，最近报道的所有方案都具有相似的出色的母羊和新生羊的存活率。由于药物剂量、术前镇痛/镇静剂的使用、局部麻醉或硬膜外麻醉的使用、诱导到手术的时间间隔、手术时间的长短以及病例选择（难产或择期）等各种因素的存在，比较方案以制定建议变得困难。此外，对于择期剖宫产，选择手术日期的标准在研究中也有所不同。此外，对于成功结果的判断也因即时新生儿存活与后期新生儿存活而有所不同，后者中一些报告还包括由于其他原因（创伤、感染）导致的幼犬死亡。

表2. 犬剖宫产手术中常用的麻醉方案选择

诱导剂	维持剂	镇痛药	局部封锁	病例数量	发表年份	参考文献
丙泊酚	七氟烷	美沙酮	是	13	2022	Plavec et al., 2022
丙泊酚	异氟烷	右美托咪啡	是	9	2019	Groppetti et al., 2019
丙泊酚或阿法洛酮	异氟烷	无	无	10	2019	Melandri et al., 2019
丙泊酚	丙泊酚/七氟烷^a; 七氟烷; 或硬膜外/七氟烷^b	吗啡	无	45	2018	Vilar et al., 2018
丙泊酚	七氟烷	吗啡	无	4	2018	Oliva et al., 2018
丙泊酚	七氟烷	右美托咪啡	无	2017	De Cramer et al., 2017
阿法洛酮	阿法洛酮或异氟烷	无	22	2016	Ruiz et al., 2016
丙泊酚或阿法洛酮	异氟烷	无	无	74	2014	Metcalfe et al., 2014
丙泊酚或阿法洛酮	异氟烷	无	无	22	2013	Doebeli et al., 2013
丙泊酚	异氟烷	无	无	37	2009	Levy et al., 2009
丙泊酚; 氯胺酮与咪达唑仑; 硫喷妥钠; 硬膜外	氨氟醚	氯丙嗪	无	24	2004	Luna et al., 2004
丙泊酚	异氟烷和一氧化二氮	无	无	141	1997	Funkquist et al., 1996

^a 产仔前以丙泊酚滴注，产仔后改用七氟烷维持。
^b 七氟烷在幼崽出生后开始使用。

麻醉方案的最终选择还取决于麻醉师对特定药物和组合使用的信心。作者发现，提高成功结果的一个重要因素不仅仅是使用什么药物，而是如何使用。应该在培训麻醉技术人员时投入相当大的精力，教授他们使用最小剂量提供足够的麻醉，同时保持轻度而人道的麻醉状态，直到所有幼崽都产下。整个围手术期团队的组织和效率将有助于减少从诱导到完全分娩的时间以及整体手术时间。作者发现，这样做可以使新生儿和母体的恢复情况良好。作者多年来在数百例病例中制定的方案（见方框1）已经发展到使用镇静和镇痛药物进行术前镇静，以及术中抗生素的单次注射进行感染预防。抗胆碱药物不常规使用，但如果需要治疗母体心动过缓，手边备有格隆溴铵。作者们更喜欢丙泊酚而不是阿法沙龙，因为大多数患者在恢复过程中很快与主人团聚，并且丙泊酚诱导后的恢复质量更好。在麻醉维持阶段，丙泊酚以小剂量逐渐调整，以保持轻度麻醉状态，直到所有幼崽都出生。通常，幼崽出生时非常活跃和有声音，只有极少数情况下才需要使用纳洛酮进行逆转。分娩后，开始使用异氟烷，其余的麻醉/手术程序则是常规操作。

手术技术考虑

犬CS的手术技术已经被详细描述过。作者们支持缩短从诱导到分娩的时间以及整个手术时间，以获得最佳的新生儿和母亲的结果。

一些可以帮助手术成功的因素包括以下几点：

准备手术包，包括所有CS所需的材料，以便快速设置手术区域。
建议狗狗采取仰卧位，无需偏离中心以减轻对腔静脉的压力。
快速高效的腹腔切口：在闭合时夹住较大的皮下乳腺血管。由于妊娠引起的腹部膨胀，这通常很容易做到。
通常情况下，不会将整个子宫外露，而是根据幼崽数量和母犬的大小来外露一部分子宫角。这样可以为母犬提供温度支持，并保持可控的无菌环境。作者不赞成整块切除子宫（也不建议在剖腹产时进行卵巢子宫切除术（OVH），请参见下文）。
子宫切口位置：目标是尽可能通过一个切口分娩所有幼崽。切口位置将取决于幼崽数量和母犬大小。对于体型较大且有大量幼崽的狗，切口可以位于子宫体部位。作者发现，在子宫双叉处的子宫角切口可以方便分娩。在某些情况下，子宫间隔膜会使得通过一个切口进入对侧子宫角变得困难。虽然可以小心地拉伸这个膜，但要注意不要撕裂该组织，以免出现过多出血。
如有必要，可以进行额外的子宫切口（通常在相反的角落，如果无法有效地分娩所有幼崽）。
通过对胎儿的轻轻牵引和对子宫浆膜表面的压力，将幼犬推入子宫切口（图2）。羊水囊立即从幼犬的口鼻处取出，然后向后拉出，从整个身体上取出（图3）。

图2. 使用双手操作下一个胎儿进入子宫切口。一只手可以进入子宫腔内，对胎儿施加轻微牵引力，而另一只手将胎儿推向子宫切口。

图3. 外科医生从新生儿的口鼻处取出羊膜囊；小狗可能会在这时开始呼吸。

从小狗的体壁上大约1厘米处夹住脐带（图4）。在夹子的母体一侧剪断脐带。或者，小狗可以与胎盘一起分娩，以便继续从胎盘向新生儿输血（几分钟），然后扎紧脐带。

图4. 将脐带夹紧在小狗身体壁离脐带约1厘米的位置。这张照片展示了一只“斗牛犬”夹子，它是一种非创伤性夹子，容易使用，重量轻，不会干扰新生儿的进一步恢复。

将小狗放在无菌手术毛巾上，并放在Mayo台上，以便恢复团队立即接走（图5）。这种方法通过防止恢复人员无意中触摸外科医生的手套，保持了外科医生的无菌状态。
图5. 外科医生将小狗放在无菌毛巾上，然后放在Mayo台上，以便恢复技术人员接走小狗。这种转移方法保持了外科医生的无菌状态。
然后施加牵引力将胎盘与子宫分离（图6）。与子宫内膜附着的剩余薄层可以保留或去除；请注意，如果选择后者，可能会增加出血量。如果胎盘不容易分离，则最好保持完整，通常会在一段时间内顺利排出。
图6. 使用手指操作将胎盘与子宫内膜分离，然后轻轻牵引以取出胎盘。
在交付最后一只小狗时，外科医生触摸两个卵巢蒂并进入盆腔，以确保所有的小狗都已经顺利分娩。
在关闭子宫切口之前，通过子宫切口将所有胎盘和积聚的血液/血块清除。
子宫切口闭合：采用两层闭合，外层采用内翻模式效果良好，且操作迅速（图7）。
图7. 完成的倒置子宫切口。
注意：如果遇到分解的胎儿或胎盘组织，可以用手术海绵“擦拭”以去除，这并不是进行子宫切除的理由（图8）。

图8. 腐烂的胎儿“吸收”物和分解的胎盘的示例。可以用腹腔探查海绵擦拭来清除。这种组织通常不感染，不是子宫切除的原因。

如果子宫在手术过程中破裂或撕裂，可以很容易修复，不需要切除子宫。
新生儿康复在本期的Davidson和Cain的文章《犬妊娠、顺产和难产》中得到了讨论。

剖腹产时行子宫卵巢切除术

当主人要求给狗做绝育手术时，一些兽医会将卵巢切除术作为剖腹产绝育手术的一部分提供。经过多年与许多同行和律师的个人交流，作者们注意到剖腹产绝育手术后观察到的术后并发症，因此对剖腹产绝育手术提出了警告。以下是观察到的情况。

在非孕犬进行常规剖腹产（不包括卵巢切除术）或在其他时间进行常规卵巢切除术后，致命风险非常低。
由于手术时通常无法检测到充血的血管或宽韧带引起的出血，脂肪栓塞的致死风险会增加。
在CSS中切除肿大的、充血的子宫：从中排除了大量的血液，否则母狗会从子宫退缩中受益。
手术和康复时间可能会更长。
术后疼痛可能更加严重。
适当的母性行为可能会延迟发生。
子宫的自愈能力是非常惊人的。大多数人在进行下一次手术时都无法找到以前剖腹产的疤痕。即使是子宫破裂的情况，也可以很容易地修复，并且恢复通常非常出色。
由于存在分解的胎儿物质或胎盘残留（胎儿吸收综合征），不需要进行子宫切除术。这些残留通常是无菌的，不会对母体造成感染风险或延迟愈合的问题。
作者在剖腹产时对卵巢切除手术经验不足。对于充血的卵巢血管的担忧仍然存在，可能会引起相当大的关注，但保留子宫是一个优势。对这种做法的进一步调查是必要的（请参阅本期文章《关于特定犬只绝育年龄的决策制定：一般原则和文化复杂性》由Hart、Hart和Thigpen撰写）。

产后麻醉/手术恢复

与所有麻醉恢复一样，必须仔细观察母犬，以确定最佳拔管时机。对于头部圆锥犬种，或者如果犬只在诱导后试图反胃或呕吐，拔管时需要额外小心。据发现，英国斗牛犬在术后期由于呼吸并发症而面临最高的死亡风险。术后期可能需要持续给予氧气和静脉液支持，并在恢复期进行专门的持续监测，这将产生重要影响！一旦母犬稳定下来，幼犬可以在直接监督下被带来哺乳，而母犬则处于恢复期。评估初乳的产量至关重要：如果被认为不足，可以给新生儿注射犬的血清/血浆，以提供被动免疫力（请参阅本期的Davidson和Cain的文章“犬妊娠、难产和顺产”）。

出院和新生儿早期护理建议

主人们被告知在剖腹产后，要准备一个带有热源的盒子或篮子，以安全地将幼崽与母犬分开运送回家。一旦回到家，必须继续哺乳，并鼓励/帮助幼崽在直接监督下哺乳，直到明显看到母犬警觉、认出自己的幼崽并展现积极的母性行为。由于母犬可能不会刺激（舔）新生儿排泄物，主人们被告知用湿润的棉球擦拭新生儿的生殖器/肛门区域，以促使幼崽排尿/排便，直到母犬接管这个功能。大多数母犬在剖腹产后的24小时内会表现出适当的母性行为。主人们被告知，剖腹产后的头24至48小时内会有持续的带血的阴道分泌物，并会逐渐减少（恶露），持续时间可长达6至8周（氧化后呈棕色）。如果在切口处使用了缝线，主人们被告知在家中的10天内将其取出。术后立即对母犬进行谨慎的疼痛控制非常重要（如上所述）。

诊所护理要点

在难产的情况下，如果未催产的胎儿无法存活（超声波检查无胎心），只要母体没有因胎儿阻塞或子宫损伤而出现困扰，就没有必要进行紧急剖宫产。已死亡的胎儿最终会排出体外，不会对母体造成不良影响。
基于排卵时间规划的选择性剖腹产（El-CS）可以由初级兽医在急诊诊所之外提供，并且通常会取得更好的效果。
有许多有效的麻醉方案可用于剖腹产手术。通常使用丙泊酚或阿法沙龙作为诱导剂，随后通过静脉重复给药或低浓度吸入麻醉剂的蒸发设置进行维持。
胎儿的快速分娩可以积极影响新生儿的康复和生存。
一个经过良好训练的团队可以有效地管理El-CS，并且反复的经验将带来高效率和新生儿的高存活率。